Skrížený predný väz

Čo je to predný skrížený väz a ako si ho vieme najčastejšie poraniť?
Predný skrížený väz sa označuje skratkou ACL (Anterior Cruciate ligament). Predný skrížený väz spája stehennú kosť s píšťalou predkolenia. Je jedným z hlavných väzov, ktoré pomáhajú stabilizovať kolenný kĺb. Ku najčastejšiemu poraneniu predného skríženého väzu dochádza najmä počas športových aktivít, ktoré vyžadujú ostré pohyby a zmeny smerov či rýchlosti. Najčastejšie zranenia pozorujeme vo futbale, hokeji, basketbale alebo pri lyžovaní. Kĺb sa dostane do neobvyklej polohy s atypickou rotáciou, pri ktorej sa zraní jeden, prípadne viac väzov. Poranenie kĺbu môže vzniknúť aj v dôsledku podvrtnutia po doskoku či dopade. Pri poranení predného skríženého väzu máva pacient často aj iné závažné poškodenie kolena a okolitých svalov. Koleno pacienta bolí pri chôdzi, zasahuje do postavenia nôh, panvy, chrbtice, nestabilné sú menisky a chrupavky. Predný krížový väz sa poraní priamym nárazom do kolena.

Aké sú príznaky poškodenia predného skríženého väzu?
Pacient má pocit, že mu koleno vyskočilo zo svojej pozície (giving way). Niekedy si môže až myslieť, mu praskol kĺb. Zranenie je bolestivé, môžete sa pohybovať len veľmi obmedzene. Koleno je opuchnuté vďaka krvnému výronu, chôdza je veľmi bolestivá s obmedzením rozsahu pohybov, ktorý je blokovaný náplňou v kolennom kĺbe.

Kto stanoví diagnózu? Za kým treba prísť?
Pacient po úraze príde väčšinou na urgentný príjem v nemocnici, kde mu je poskytnutá prvá pomoc. Väčšinou úrazový chirurg alebo ortopéd odsaje krvný výron z kolena a uskutoční sa základná diagnostiky kostného aparátu. Pacient prichádza následne na kontrolu za ortopédom, ktorý pokračuje v diagnostike ďalej. V prípade klinickej nestability kolena je pacient odoslaný na vyšetrenie magnetickou rezonanciou. V prípade, že sa potvrdí kompletné pretrhnutie predného skríženého väzu, ortopéd – operatér následne zvažuje prípadné operačné riešenie. Pri zvažovaní operačného riešenia je veľmi dôležitý vek pacienta, stav ostatných mäkkých vnútrokĺbnych štruktúr a fyzická dispozícia pacienta.

Čo ak má pacient po 40-ke?
V takom prípade je dôležité zhodnotiť stav ostatných vnútrokĺnych štruktúr a to hlavne meniskov a chrupaviek. Taktiež je dôležité zvážiť fyzickú dispozíciu a konštitúciu pacienta s ohľadom na voľnočasové športové aktivity. Ak je pacient aktívny športovec, je svalovo dobre konštituovaný a nemá poškodenie na meniskoch prípadne chrupavkách, ktoré by viedli časom ku zhoršovaniu celkového stavu kolena, určite pristupujeme ku rekonštrukcii predného skríženého väzu.

Ako prebieha samotná operácia?
Cieľom operácie je, aby sa plne obnovila stabilita kĺbu aj rozsah pohybu, sila, funkcie a spoľahlivosť kĺbu. Priebeh operácie sa líši vo výbere štepu a vo fixácii v kolennom kĺbe. Operácie sú vykonávané technikou pomocou šliach hamstringov, alebo patelárnej šľachy, prípadne pomocou šľachy štvorhlavého svalu. Všetky metódy majú svoje klady a zápory. Voľba štepu sa vyberá podľa veku a typu pacienta. Záleží na športovom zaťažení, pohlaví a veku pacienta.
Štep sa fixuje vstrebateľnými skrutkami, prípadne ďalším vstrebateľným materiálom. Pacient potrebuje barle a fixáciu kolena ortézou do vybratia kožných stehov teda na 10 až 12 dní po výkone, ak sa neobjaví komplikácia. Po vybratí stehov pacient začne aktívne rehabilitovať a posilňovať ochabnuté svalstvo, hlavne štvorhlavý sval stehna. Prestavba štepu trvá približne jeden rok po plastike ACL.

Viete nám popísať veľmi stručne ako prebieha operácia pri použití šliach hamstringov, patelárnej šľachy a šľachy štvorhlavého svalu stehna? Pri akom pacientovi sa rozhodujete pre jednotlivé spôsoby operácie?
Plastika použitím patelárnej šľachy prebieha použitím prednej časti patelárnej šľachy s dvoma kostnými bločkami (jeden z jabĺčka a druhý z prednej časti píšťaly v mieste úponu šľachy na kosť.) Táto šľacha sa označuje ako BTB (Bone-Tendon-Bone). Dlhá je 10 centimetrov, široká 9 až 10 milimetrov. V mieste kostných bločkov sa upraví, monoštep sa zavedie do kolena na pôvodné miesto predného skríženého väzu. V kolene sa zafixuje. Prejde histologickú prestavbou postupne, zahojí sa do jednotlivých kostí. Okolo 8 až 12 mesiacov vznikne takmer plnohodnotná náhrada skôr roztrhnutého väzu. Uvedený spôsob používam u veľmi aktívnych športovcoch, nakoľko sa jedná o veľmi pevný spôsob ukotvenie väzu. Keďže kostné bločky sa prihoja priamo ku kosti, čiže sa jedná o kostné hojenie a teda spojenie je veľmi pevné. Záporným efektom sú väčšie pooperačné bolesti hlavne v mieste odberu kostných bločkov, ktoré môžu pretrvávať aj niekoľko mesiacov od operácie.
Pri plastika použitím šliach hamstringov sa odoberie jedna až dve šľachy zo skupiny hamstringov (sval m. Semitendinosus a m. Gracilis). Šľacha sa označuje ako ST – G (semitendinosus – gracilis). V drvivej väčšine výkonov sa odoberá šľacha ST. Tá je dlhá 27-30 cm a upraví sa na štep do tvaru štvorpletenca tzv. Quadruple štepu s dĺžkou 8 cm a hrúbkou 8 až 10 mm. Štep sa zavedie do kolena práve na miesto poškodeného predného skríženého väzu. Zafixuje sa a postupne sa histologickú prestavbou zhojí do kostí. Tento proces trvá od 8 do 12 mesiacov. Uvedený spôsob používam väčšinou u menej aktívnych ľudí a u žien, nakoľko veľkým pozitívom uvedenej technike sú menšie pooperačné bolesti a možnosť aktívnej rehabilitácie hneď po vybratí kožných stehov. Záporným faktorom je, že fixujeme šľachu ku kosti a teda prihojenie šľachy ku kosti trvá dlhšie a nie je takým plnohodnotným a pevným spojom ako kosť s kosťou.
Pri plastike použitím šľachy štvorhlavého svalu stehna používam šľachu uvedeného svalu s kostným bločkom úponu šľachy na jabĺčko. Uvedená technika spája výhody prvej možnosti a to že fixujeme kostný bloček o kosť v stehnovej kosti a výhody druhej techniky menších pooperačných bolestí s možnosťou skorej aktívnej rehabilitácie.

Aké sú po operácii komplikácie a bolesti?
Úspešnosť operácie sa pohybuje okolo 90%. Po operácii sa môžu objaviť komplikácie ako napríklad zhrubnutá jazva, bolesti, obmedzenie hybnosti, mierna laxita kĺbu. Bolesti použitím patelárnej šlachy bývajú väčšie, hlavne v mieste odberu šľachy a môžu pretrvávať aj niekoľko mesiacov. Použitím šľachy hamstringov a šľachy štvorhlavého svalu bývajú podstatnej menšie, čo umožňuje skoršiu aktívnu rehabilitáciu.

Ako na rehabilitáciu po operácii ACL? 
V prípade, že celý priebeh operácie bol štandardný s dobrou fixáciou šľachy štepu, pacienta po plastike odosielam na rehabilitáciu hneď po vybratí kožných stehov. Dobrá rehabilitácia po plastike predného skríženého väzu je rovnako dôležitá, ako dobre vykonaná operácia. Je dôležité dosiahnuť plný rozsah pohybu v kolennom kĺb a vybudovať späť svalovú hmotu štvorhlavého svalu stehna.

Fixujete koleno po operácii ortézou?
V 90% prípadov fixujem koleno len na 2 týždne po operácii a teda do času vybratia kožných stehov. Ak celá operácia prebehla štandardným spôsobom, ďalšia fixácia je kontraproduktívne v zmysle stuhnutia kolenného kĺbu a ochabnutia štvorhlavého svalu stehna.

Ako sa k Vám môže pacient objednať?
Na mojej webovej stránke www.vladimirvozar.sk, facebooku mám kontaktné údaje. Objednať sa ku mne na ambulanciu môžete cez telefón 0948 262 224, mail ortoped@vladimirvozar.sk. Akútne prípady sa snažím vybaviť v čo najkratšom čase, elektívne operácie (plánované) viem operovať do 4-6 týždňov.